زانوی ضربدری (Genu valgum)
زانوی ضربدری یا ژنو والگوم، نوعی بدفرمی زانوست که در آن، وقتی فرد مبتلا در حالت ایستاده زانوهای خود را به هم نزدیک می کند، بین مچ پاهای او حدود 8 سانتیمتر یا بیشتر، فاصله ایجاد می شود.
دلیل این امر، چرخش زانوها به سمت داخل و وارد آوردن فشار به یکدیگر است.
الگوی راه رفتن معمولی افراد مبتلا به زانوی ضربدری چرخشی است و فرد در هنگام راه رفتن باید پاها را به سمت بیرون بچرخاند تا بتواند بدون برخورد آنها به یکدیگر قدم بردارد.
جهت درمان زانوی ضربدری میتوانید به جراح زانو در شیراز مراجعه نمایید.
مقایسه زانوی ضربدری (راست) با زانوی طبیعی (چپ)، به چرخش رو به داخل زانوها و نزدیک شدن آنها به هم در پای ضربدری توجه کنید
ژنو والگوم در کودکان نسبتاً شایع است و در 3 سالگی، بیش از 20 درصد آنها را درگیر می کند. حدود 99 درصد این موارد، تا سن 7 یا 8 سالگی، خود به خود اصلاح می شوند و تا 7 سالگی، تنها 1 درصد از کودکان هنوز مبتلا هستند.
در موارد نادری که این عارضه ناشی از یک ناهنجاری ژنتیکی، و یا بیماری زمینه ای است، می تواند تا نوجوانی ادامه یابد. اگرچه، در بیشتر مواقع نمی توان از بروز پای ضربدری جلوگیری کرد، ولی گزینه های درمانی مختلفی برای رفع علائم آن وجود دارد. حتما به پیج اینستاگرام بهترین دکتر ارتوپدی در شیراز سر زده.
داشتن پای ضربدری در 3 سالگی طبیعی است و در اغلب موارد، تا سنین 7 و 8 سالگی خود به خود اصلاح می شود
آناتومی و پاتوفیزیولوژی زانوی ضربدری
جهت اطمینان از وجود پای ضربدری از تصاویر رادیوگرافی طول کامل پاها در حالت ایستاده (AP) استفاده می شود. محور مکانیکی یک خط مستقیم است که از مرکز سر استخوان ران تا مرکز مچ پا کشیده می شود و در حالت طبیعی باید زانو را به دو قسمت تقسیم کند.
انحراف این محور تا دو ربع مرکزی زانو (مناطق +1 یا –1) هم به عنوان قابل قبول پنداشته می شود.
در حالت طبیعی، نیروهای وارده بر رباط ها و اجزای داخلی و جانبی زانو نسبتا متعادل است و کشکک (پاتلا) پایدار بوده، در شیار استخوان ران (فمور) قرار دارد. در صورت انحراف محور مکانیکی از این حد، وضعیت تعادل و پایداری از بین می رود.
خط آبی محور مکانیکی را نشان می دهد که در حالت طبیعی از وسط کشکک رد می شود. در صورت انحراف این خط به سمت مثبت یا منفی، به ترتیب، زانو به حالت ضربدری یا پرانتزی در می آید
رشد متوازن منجر به پاهای صاف، طول پاهای متقارن و عملکرد طبیعی آنها می شود. اما در ژنو والگوم، همانطور که محور مکانیکی به طور جانبی تغییر مکان میدهد، استرس پاتولوژیک روی استخوان ران جانبی و استخوان درشت نی (تیبیا)، رشد را مهار و منجر به ایجاد یک سیکل معیوب می شود.
پای راست (تصویر روشن تر) ضربدری است، و محور مکانیکی آن (خط نقطه چین قرمز) در خارج از زانو قرار می گیرد. تصویر تیره تر، وضعیت طبیعی همترازی پا با محور مکانیکی را نشان می دهد
در وضعیت ژنو والگوم، نیروهای فشاری علاوه بر مهار رشد فیزیال، باعث سرکوب رشد کندیل جانبی استخوان ران می شوند که منجر به کاهش عمق شیار استخوان ران، و تمایل کشکک زانو به کجی و نیمه در رفتگی می گردد.
زانوی ضربدری دو طرفه و پیشرونده در یک کودک 9 ساله، که ناشی از دیسپلازی متافیزیس ارثی است. به انحراف رو به داخل زانوها از محور مکانیکی (نقطه چین قرمز) توجه کنید
عوارض زانوی ضربدری
در افرادی که، در هر سنی، دارای پای ضربدری واقعی یا پاتولوژیک هستند، به علت انحراف محور مكانیكی از محل خود، مشکلات بالینی متعددی ایجاد می شود، که از آن جمله، می توان به موارد زیر اشاره کرد:
- درد مکرر در ناحیه قدامی زانو
- دررفتگی زانو با یا بدون شکستگی های استئوکندرال
- شلی پیشرونده مفصل
- تغییر الگوی راه رفتن
- عدم توانایی در دویدن، دوچرخه سواری و فعالیت های ورزشی
- انزوای اجتماعی
- هیپوپلازی کندیل جانبی، پارگی مینیسک، از بین رفتن غضروف مفصلی و آرتروز بخش های قدامی و جانبی در بزرگسالی
علائم زانوی ضربدری
بطور بصری، مهمترین علامت ژنووالگوم جدایی آشکار مچ پا هنگامی است که زانوها به یکدیگر نزدیک می شوند. بعلاوه، الگوی راه رفتن فرد نیز بطور جبرانی به سمت چرخشی تغییر می کند که خود می تواند باعث بروز علائم دیگری به شرح زیر شود:
- زانو درد
- لنگش هنگام راه رفتن
- درد پا، لگن و مچ پا به علت فشار وارده بر رباط ها و ماهیچه ها
- خشکی مفاصل
- عدم تعادل هنگام ایستادن، مخصوصا هنگامی که فقط یکی از زانوها دچار انحراف باشد
ویژگی های پای ضربدری، به طور بصری قابل تشخیص است
علل زانوی ضربدری
ژنووالگوم فیزیولوژیک
ژنووالگوم فیزیولوژیک در کودکان سنین 2-6 سال شایع است. علامت های معمولی شامل سستی لیگامنت، مشکل تقارن، فقدان درد و محدودیت های عملکردی است. تاریخچه طبیعی این بیماری خوش خیم است و خود به خود برطرف می شود و باید به سادگی والدین را در مورد انتظارات آنها آموزش داد.
ژنووالگوم پاتولوژیک یا واقعی
ژنووالگوم واقعی خوش خیم نیست و خود به خود برطرف نمی شود. این وضعیت در اثر عوامل متعددی ایجاد می شود که معروفترین آنها عبارتند از:
- اختلالات متابولیک استخوان مانند راشیتیسم که ناشی از کمبود ویتامین D و کلسیم است
- دیسپلازی ها و سایر ناهنجاری های استخوانی
- اختلالات ژنتیکی مانند سندروم داون، اگزوستوزهای چندگانه ارثی (hereditary multiple exostoses)، نوروفیبروماتوز، سندرم مارفان (Marfan syndrome) و راشیتیسم مقاوم به ویتامین D
- چاقی (براساس گزارشی از ژورنال ارتوپدی کودکان، 71 درصد کودکان مبتلا به ژنو والگوم چاق بوده اند)
- آسیب دیدگی فیزیال در اثر عفونت، بیماری پا یا زانو
- شکستگی های متافیزیال پروگزیمال درشت نی
- آرتروز، به ویژه در زانو
- کمبود ویتامین D و کلسیم
- تومورها
تشخیص زانوی ضربدری
پزشک ابتدا به تاریخچه فرد مراجعه می کند و سوالاتی در مورد تاریخچه خانوادگی بیماری و احتمال وجود درد می پرسد. محل درد، شدت آن و زمان رخ دادن آن از نظر تشخیصی اهمیت دارد.
در معاینه بالینی، نکات زیر بررسی می شود:
- تراز زانو هنگام ایستادن
- چگونگی راه رفتن
- اختلاف طول پاها
- استفاده از کفی اضافی در کفش ها
در صورت احتمال وجود بیماری های زمینه ای، مشاوره با متخصصین ژنتیک و غدد، انجام آزمایش های خون شناسی و ادرار، و گاهی مطالعات تراکم استخوان ضروری است. بعلاوه، برای اطلاع از ساختار استخوان، به MRI یا عکسبرداری با اشعه X از پا در حالت ایستاده (AP) مراجعه می شود.
معاینه فیزیکی به پزشک در تشخیص وضعیت ژنو والگوم و شدت آن کمک میکند
درمان زانوی ضربدری
درمان ژنووالگوم تا حد زیادی به علت و شدت بیماری بستگی دارد. گزینه های درمانی معمولا شامل موارد زیر است:
داروها و مکمل ها
اگر بیماری زمینه ای باعث ایجاد ژنووالگوم واقعی شده باشد، برای اصلاح تراز پا لازم است ابتدا این بیماری درمان شود. مثلا، اگر علت زمینه ای راشیتیسم باشد، تجویز مکمل های ویتامین D و کلسیم کمک کننده است. همچنین برای تسکین درد، داروهای ضد درد بدون نسخه و نهایتا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی تجویز می شود.
فیزیوتراپی و تمرینات ورزشی منظم
پزشک ممکن است برخی از تمرینات و کششهای ساده را توصیه کند یا فرد را به یک فیزیوتراپیست ارجاع دهد. ورزش و کشش می تواند به تقویت عضلات پاها و تراز شدن مجددً زانوها کمک کند.
کاهش وزن
تحمل وزن بیش از حد بدن می تواند یک عامل مؤثر در ایجاد ژنووالگوم باشد. وزن اضافی، فشار اضافی روی پاها و زانوها ایجاد می کند، که باعث بدتر شدن زانوها می شود. ترکیب رژیم غذایی و ورزش در کاهش وزن موثر است.
ارتوتیک (Orthotics)
ارتوتیک ها ابزارهایی هستند که در کفش قرار می گیرند و به راه رفتن شخص یا نحوه برخورد او به زمین در هنگام راه رفتن یا دویدن کمک می کنند. این ابزارها مخصوصا برای افرادی که طول پای یکسان ندارند بسیار مفید است. بجز ارتوتیک ها، از بریس یا اسپلینت نیز برای برخی از کودکان استفاده می شود. بریس ها به گونه ای طراحی شده اند که به استخوان ها کمک می کنند تا در موقعیت صحیح رشد کنند.
عمل جراحی
اگر سایر گزینه های درمانی موفق به تسکین علائم نشدند، ممکن است عمل جراحی توصیه شود. جراحی معمولا آخرین گزینه درمانی است و در موارد زیر توصیه میشود:
- حالت شدید بیماری
- وقتی سایر روش ها باعث تسکین درد نمی شوند
جراحی های زانوی ضربدری
گزینه های جراحی متداول عبارتند از:
رشد هدایت شده (Guided growth)
برای کودکان نابالغ، از روشی به نام جراحی رشد هدایت شده استفاده می شود. در این روش، قطعه فلزی کوچکی وارد زانو می شود تا به رشد استخوان در جهت صحیح کمک کند. پس از تراز شدن استخوان و برگشت محور مکانیکی به وضعیت طبیعی، صفحه فلزی با عمل جراحی دیگری برداشته می شود. نتیجه رشد هدایت شده معمولا رضایت بخش است و حتی در شرایطی که فیزیس بیمار است، در مبتلایان به دیسپلازی اسکلتی و راشیتیسم های مقاوم به ویتامین D نیز موثر است.
نحوه قرار گیری صفحات (رنگ سبز) در زانو در جراحی رشد هدایت شده
رشد هدایت شده، در مقایسه با جراحی استئوتومی، کم تهاجمی تر، بدون درد تر، مقرون به صرفه تر و کم خطر تر است. بعلاوه، زمان نقاهت کوتاهتر، و توقف فعالیت ها در آن حداقلی و موقتی است. بعد از عمل، رشد در دوره های معمولا 3 ماهه کنترل می شود، تا از اصلاح بیش از حد جلوگیری، و در صورت نیاز، جراحی رشد هدایت شده تکرار شود. هدف، اصلاح ناهنجاری، کاهش درد و اختلال در راه رفتن و محافظت از زانو طی سالهای رشد است.
استئوتومی (Osteotomy)
پس از بلوغ اسکلتی و بسته شدن فیزیس از روش جراحی استئوتومی استفاده می شود. در استئوتومی نیز، جراح یک صفحه کوچک فلزی، ولی دائمی را در زانو وارد کرده، از آن به عنوان یک بریس ثابت برای صاف نگه داشتن زانو استفاده می کند. این صفحه برداشته نمی شود و به تنظیم استخوان ساق پا و تراز کردن مجدد زانوها کمک می کند. استئوتومی یک روش بسیار تهاجمی و پر عارضه است. خطرات احتمالی، زمان بستری در بیمارستان، زمان بهبودی، و هزینه ها باعث می شود که استئوتومی آخرین راه حل درمانی باشد و در شرایطی به کار رود که فیزیس بسته شده باشد.
جایگزینی زانو (Knee replacement)
در موارد نادر، پزشک ممکن است جایگزینی زانو را توصیه کند. در این جراحی که بیشتر برای بزرگسالان مسن تر توصیه می شود، زانوی فرد با زانوی مصنوعی جایگزین می شود تا به اصلاح پای ضربدری کمک شود.
تصویر رادیوگرافی فوق متعلق به یک پسر 14 ساله مبتلا به پای ضربدری است که اقدامات غیر جراحی نتوانسته بیماری پیشرونده او را متوقف کند
تصویر رادیوگرافی فوق، همان فرد را، نه ماه پس از قرار دادن 8 صفحه در دیستال استخوان ران نشان می دهد. همانطور که دیده می شود، محور مکانیکی هم اکنون نزدیک به وضعیت طبیعی است